MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2011/TT-BLĐTBXH ngày 19 tháng 5 năm 2011) | MẪU SỐ 01 Ban hành kèm theo Thông tư số 17 2011 TT-BLĐTBXH ngày 19 tháng 5 năm 2011 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI CAO TUỔI Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI CAO TUỔI VÀ GIA ĐÌNH 1. Họ và tên Viết chữ in hoa . 2. Sinh ngày . tháng . năm . 3. Giới tính . 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay . 5. Nơi sinh . 6. Dân tộc . 6. Đang hưởng chế độ nào sau đây Loại hình Mức tháng 1000đ . Đang hưởng lương hưu hằng tháng . Trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng . Trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng . Trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng . Các khoản trợ cấp phụ cấp hằng tháng khác 7. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo . 8. Quá trình hoạt động của bản thân Từ tháng năm đến tháng năm Làm gì Ở đâu 9. Họ và tên vợ hoặc chồng và người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng Ghi rõ họ và tên tuổi chỗ ở nghề nghiệp sức khoẻ điều kiện kinh tế của từng người
