Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc xuất viện, góp phần quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh. . Ngoài tác dụng về chuyên môn, Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiê n cứu khoa học, tài lịêu hành chính và pháp lý. | CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc xuất viện góp phần quan trọng trong chẩn đoán điều trị và theo dõi bệnh. . Ngoài tác dụng về chuyên môn Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiê n cứu khoa học tài lịêu hành chính và pháp lý. Yêu cầu đối với bệnh án là Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí Phải chính xác và trung thực Phải khám toàn diện không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau truy cứu khi cần thiết Các thành phần của một bệnh án nội khoa Bệnh án gồm 2 phần chính Hỏi bệnh và khám bệnh I. HỎI BỆNH 1. Mục đích của hỏi bệnh để khai thác các triệu chứng cơ năng là những triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra cho thầy thuốc. Do là triệu chứng chỉ bệnh nhân cảm nhận và kể lại nên thầy thuốc cần phải đánh giá các triệu chứng này được mô tả có đúng hay không mức độ nặng nhẹ có phù hợp không Muốn khai thác triệu chứng cơ năng chính xác thầy thuốc cần phải khai thác kỹ một triệu chứng. Ví dụ 1 triệu chứng đau phải hỏi về vị trí tính chất cường độ nhịp độ xuất hiện các dấu hiệu đi kèm cách làm giảm hoặc làm tăng thêm đau. Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu chứng thực thể xem có phù hợp hay không 2. Các phần của hỏi bệnh Phần hành chính gồm - Họ tên - Giới tuổi - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Ngày nhập viện Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ phần hành chính này còn giúp cho thầy thuốc chẩn đoán chính xác vì bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi giới cũng như một số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp vùng dịch tể. Lý do nhập viện là triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh phải nhập viện. Người bệnh thường không biết triệu chứng nào là chính triệu .
