Tài liệu tham khảo biểu mẫu ban hành kèm theo thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi ; Mẫu TP/CN-2011/ | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mau TP CN-2011 TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI PHẦN TỰ khai của người nhận con nuôi 1. Ông Họ và tên Ngày sinh Nơi sinh Số Giấy CMND Nghề Nơi cấp Ngày cấp nghiệp Nơi thường trú Tình trạng hôn nhân 1 2. Bà Họ và tên Ngày sinh Nơi sinh S ố Gi ấy CMND Nơi cấp Ngày cấp Nghề nghiệp Nơi thường trú Tình trạng hôn nhân 2 1 Khai rõ đây là lần kết hôn thứ mấy của người nhận con nuôi tình trạng con cái. 2 Khai như chú thích 1. 3. Hoàn cảnh gia đình 3 4. Hoàn cảnh kinh tế Nhà ở Các Mức tài thu sản nhập khác . ngày. . Ông Bà Ký ghi rõ họ tên Ký ghi rõ họ tên 3 Khai rõ hiện nay người nhận con nuôi đang sống cùng với ai thái độ của những người trong gia đình về việc nhận con nuôi. Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố Trưởng thôn về người nhận con nuôi . . năm. Tổ trưởng dân phố Trưởng thôn Ký ghi rõ họ tên Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch4 . . Người xác minh Ký ghi rõ họ tên Xác nhận của UBND xã phường thị trấn . . năm. TM. UBND XÃ PHƯỜNG THỊ TRẤN Ký ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu 4 Ý kiến của cán bộ xác minh về các nội dung mà người nhận con nuôi tự khai ở trên. Đánh giá người nhận con nuôi đủ hay không đủ điều kiện để nhận con .
