Tài liệu tham khảo biểu mẫu ban hành kèm theo thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi ; Mẫu TP/CN-2011/ | Mau TP CN-2011 BẢN TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM SỞ THÍCH THÓI QUEN CỦA TRẺ EM I. THÔNG TIN VỀ TRẺ EM Họ và tên trẻ em .Giới tính . Ngày tháng năm sinh Nơi sinh . Dân tộc Lý do tiếp nhận vào cơ sở nuôi dưỡng Mồ côi Bị bỏ rơi Trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt khác Trẻ khuyết tật 1 Trẻ mắc bệnh hiểm nghèo Thông tin về gia đình ruột của trẻ em nếu có II. TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ CỦA TRẺ EM 1. Tình hình sức khoẻ ra. khi sinh 1 Nếu trẻ em thuộc diện quy định tại Khoản 1 Điều 3 Nghị định số 19 2011 NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Nuôi con nuôi. 2. Tiền sử bệnh tật trước đây trước và trong khi được nuôi dưỡng tại Trung tâm bệnh mãn tính dị tật hoặc các vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng khác của trẻ em. Nêu các điều trị đã được thực hiện hoặc kế hoạch điều trị 4. Tiêm vắc xin yắs xin Lieu Mũi 1 Mũi 2 Mũi 3 Mũi tổng hợp 1 Mũi tổng hợp 2 Ghi chú Lao Bạch hầu Uốn ván Ho gà Bại liệt Viêm gan B Các chủng ngừa khác Uống vitamin A 5 . Tình hình sức khoẻ hiện tại Chiều cao cm . Cân nặng kg . - Suy dinh dưỡng Có Không Nếu có suy dinh dưỡng độ mấy 1 2 3 Nhận xét về sức khỏe 6. Sự phát triển Phù hợp với độ tuổi Cần phát triển những khả năng này Khả năng vận động Khả năng ngôn ngữ Khả năng giao tiếp Khả năng nhận thức Khả năng học tập Những khả năng khác III. THÍCH CỦA TRẺ EM IV. THÓI QUEN CỦA TRẺ EM . V. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT
