Ban hành kèm theo thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp ; Mẫu số 03/TT- LLTP | Mẫu số 03 TT- LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và số 2 Kính gửi . 1. Tên tôi là1 . 2. Tên gọi khác nếu có .3. Giới tính . 4. Ngày tháng năm sinh . . . 5. Nơi sinh . 6. Quốc tịch .7. Dân tộc . 8. Nơi thường trú 3 . 9. Nơi tạm trú4 . 10. Giấy CMND Hộ chiếu .5Số . Cấp . 11. Số điện thoại e-mail . PHẦN KHAI VỀ CHA MẸ VỢ CHỒNG CHA MẸ VỢ CHỒNG Họ và tên Ngày tháng năm sinh QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN Tính từ khi đủ 14 tuổi Từ tháng năm đến tháng năm Nơi thường trú Tạm trú Nghề nghiệp và nơi làm việc Phần khai về án tích nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã nếu có . Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp6 Số 1 Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác 1 Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp .Phiếu. Tôi xin c mình. oan những lời kh Số 2 n là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của . ngày. tháng. năm. Người khai Ký ghi rõ họ tên Ghi chú 1 Viết bằng chữ in hoa đủ dấu. 1 Ghi rõ xã phường huyện quận tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương. 3 4 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi. 5 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu. 6 Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân cơ quan tổ chức có yêu cầu. Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích bao gồm án tích đã được xóa và chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác .
