Ban hành kèm theo thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp ; Mẫu số 06/TT-LLTP | Mau số 06 TT-LLTP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số . . . ngày. tháng. năm. PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1 Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009 Căn cứ Nghị định số 111 2010 NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp Căn cứ Thông tư số 13 2011 TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp XÁC NHẬN 1. Họ và tên 2 . tính. 3. Ngày tháng năm sinh . .4. Nơi sinh3 . 5. Quốc tịch . 6. Nơi thường trú4 . 7. Nơi tạm trú 5 . 8. Giấy CMND Hộ chiếu .6Số . Cấp . 9. Tình trạng án tích . STT SỐ BẢN ÁN NGÀY THÁNG NĂM TÒA Án ĐÃ TUYÊN TỘI DANH - ĐIỀU KHOẢN CỦA BLHS ĐƯỢC ÁP DỤNG HÌNH PHẠT CHÍNH HÌNH PHẠT BỔ SUNG tin về cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã7 . SỐ QUYẾT ĐỊNH NGÀY THÁNG NĂM TÒA ÁN RA QUYẾT ĐỊNH CHỨC VỤ BỊ CẨM ĐẢM NHIỆM THỜI HẠN KHÔNG ĐƯỢC THÀNH LẬP QUẢN LÝ DN HTX Trang. Phiếu này gồm NGƯỜI LẬP PHIẾU Ký ghi rõ họ tên GIÁM ĐỐC Ký ghi rõ họ tên đóng dấu Ghi chú 1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp. 2 Viết bằng chữ in hoa đủ dấu. 3 Ghi rõ tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương. 4 5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi. 6Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu. 7 Trường hợp cá nhân không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã thì mục 10 không ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số .
