Bệnh sử: Ngày 7/5/2007 sau khi đi huấn luyện về thấy mệt mỏi, khó chịu, ăn ngủ kém, sau đó thấy sốt nhẹ(đo nhiệt độ khoảng 37,5-38 độ C) chủ yếu là sốt nóng, không thấy gai rét và rét run, sốt liên tục trong vòng 3-4 ngày đến ngày thứ 5 thấy mắt vàng, da vàng và đi tiểu ít hơn so với hàng ngày, nước tiểu sẫm giống nước vối kèm theo. | Bệnh án Viêm gan do virus câp BỆNH ÁN NỘI KHOA Họ tên BN Ng. Văn H. 25tuổi Nghề nghiệp Bộ đội Vào viện 12 05 2007 Hiện tại ngày thứ 8 của bệnh Địa chỉ . I. Hỏi bệnh 1. Lý do vv sốt mệt mỏi vàng da vàng mắt ngày thứ 8 hiện tại ngày thứ 20 của bệnh 2. Bệnh sử Ngày 7 5 2007 sau khi đi huấn luyện về thấy mệt mỏi khó chịu ăn ngủ kém sau đó thấy sốt nhẹ đo nhiệt độ khoảng 37 5-38 độ C chủ yếu là sốt nóng không thấy gai rét và rét run sốt liên tục trong vòng 3-4 ngày đến ngày thứ 5 thấy mắt vàng da vàng và đi tiểu ít hơn so với hàng ngày nước tiểu sẫm giống nước vối kèm theo mệt mỏi tăng lên chỉ muốn nằm nghỉ. Bn thấy đau tức ở vùng HSP ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu rất sợ mỡ đi ngoài phân lỏng. BN đã nằm điều trị tại bệnh xá đơn vị 4 ngày được truyền dịch thấy không đỡ nên được chuyển thẳng về A5 103 trong tình trạng tỉnh táo da niêm mạc vàng khám có gan to 2cm DBS bờ nhẵn mật độ mềm và đã được chẩn đoán VGVR B cấp. BN được điều trị bằng glucose 30 uống vitamin nhóm B C và được nghỉ ngơi tại giường. Sau 2 tuần điều trị các triệu chứng trên giảm dần ngày thứ 15 của bệnh thì bn thấy nước tiểu trong thấy tiểu nhiều hơn Hiện tại BN hết sốt hết mệt mỏi ăn ngủ tốt còn đau tức nhẹ HSP nước tiểu trong 3. Tiền sử dịch tễ - Bản thân trước giờ chưa giờ bị vàng da vàng mắt - Dịch tễ trong đơn vị không ai mắc bệnh tương tự II. Khám bệnh 1. Toàn thân Thể trạng trung bình không sốt nhiệt độ 36 5 độ C . Da niêm mạc không vàng. Hệ thống hạch ngoại vi không sưng đau tuyến giáp không to. Hệ thống lông tóc móng bình thường 2. Tiêu hoá Bụng thon đều tham gia nhịp thở. Bụng mềm gan mấp mé bờ sườn 1cm mật độ mềm bờ tù ấn tức rung gan - Lách không to đại tiện phân bình thường 3. Các cơ quan khác khám sơ bộ không phát hiện bệnh lý 4. Các XN CTM HC 3 9 T l HST 145g l XN men gan 12 5 07 16 5 07 20 5 07 GOT 500 320 52 GPT 805 463 78 Bilirubin TP 120 85 28 Bilirubin TT 70 42 12 HBsAg Anti HCV - XN nước tiếu
