Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa. - Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án. - Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian. Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều được ghi chép đầy đủ trong bệnh án. | PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA 1. Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa. - Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án. - Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian. Những phương pháp chẩn đoán chăm sóc điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều được ghi chép đầy đủ trong bệnh án. - Bệnh án là tài liệu căn cứ để điều trị huấn luyện và nghiên cứu khoa học. - Bệnh án có tính pháp lý được pháp luật bảo vệ quyền lợi của người bệnh và xác định trách nhiệm của nhân viên y tế. - Những tuyến y tế nào khi người bệnh vào viện phải có bệnh án . Dân y bệnh viện huyện tỉnh bệnh viện trung ương. . Quân y bệnh xá trung đoàn bệnh xá sư đoàn bệnh viện quân đoàn bệnh viện quân khu bệnh viện quân chủng bệnh viện khu vực bệnh viện trung ương quân đội. - Người bệnh vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào viện đến khi ra viện đều được ghi chép đầy đủ trung thực vào hồ sơ bệnh án. Những thành công hoặc chưa thành công trong chẩn đoán điều trị đều được xem xét đánh giá ghi chép trong bệnh án. - Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnh án của người bệnh. - Bệnh án thể hiện đạo đức nghề nghiệp trình độ chuyên môn trình độ quản lý của người thầy thuốc. - Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp bác sĩ một trong số nội dung bắt buộc phải kiểm tra là khả năng thực hành phương pháp khám bệnh và làm bệnh án. - Mặc dù bệnh án có những nội dung chung nhưng mỗi khoa lâm sàng có những yêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa. Trong phần này chúng tôi chỉ nêu ý nghĩa vai trò quan trọng và những vấn đề chung của một bệnh án nội khoa. 2. Ý nghĩa nội dung của bệnh án nội khoa. . Phần thông tin cá nhân Mỗi thông tin về cá nhân đều có ý nghĩa nhất định. - Họ và tên của người bệnh có một số bệnh mang tính giòng họ ví dụ trong họ có nhiều người bị bệnh tăng huyết áp . - Tuổi mỗi lứa tuổi hay gặp những bệnh khác nhau ví dụ thoái hoá khớp hay gặp ở người cao tuổi thấp tim hay gặp ở tuổi thiếu niên . - Giới có
