Mẫu số : 01/LS CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------------------------PHIẾU ĐỀ NGHỊ Kính gửi : Cục Lãnh sự - Bộ Ngoại giao 1. Họ và tên người nộp hồ sơ : 2. Số CMT/Hộ chiếu số :.Ngày cấp : Nơi cấp : 3. Điện thoại (cố định/di động) : 4. Địa chỉ : . 5. Hồ sơ gồm : . . | Mẫu số 01 LS CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc PHIẾU ĐỀ NGHỊ Kính gửi Cục Lãnh sự - Bộ Ngoại giao 1. Họ và tên người nộp hồ sơ . 2. Số CMT Hộ chiếu số .Ngày cấp . Nơi cấp . 3. Điện thoại cố định di động . 4. Địa chỉ . 5. Hồ sơ gồm . 6. Hồ sơ nói trên sẽ sử dụng tại nước . 7. Mục đích sử dụng Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của những hồ sơ trên. Hà Nội năm 2004 Người nộp hồ sơ Ký và ghi rõ họ tên
