Tài liệu Bộ câu hỏi phỏng vấn cá nhân về tình hình sức khỏe là những câu hỏi được soạn ra nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của mọi người và cộng đồng, tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng ngày một tốt hơn. | Mã số phiếu: Ngày điều tra: / ./ . Điều tra viên: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE Xin chào anh, chi ., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn. Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị cung cấp cho chúng tôi hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị . có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất. XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN Tôi tên: (Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông tin và người được phỏng vấn) Người cung cấp thông tin . Mối quan hệ với người được phỏng vấn Địa chỉ nhà: . . Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn Ký tên: 1 A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Giới tính 1. Nam 0. Nữ A2 Tuổi A3 Cân nặng .kg A4 Chiều cao .cm A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân 2. Kết hôn 3. Ly thân 4. Ly dị 5. Góa 6. Sống chung như vợ chồng A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ 2. Dưới cấp 1 3. Cấp 1 4. Cấp 2 5. Cấp 3 6. Đại học/cao đẳng 7. Sau đại học A7 Dân tộc 1. Kinh 2. Hoa 3. Khác (ghi rõ) A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức 2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may .) 6. Khác (ghi rõ) A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị 2. Vùng ven giáp ranh thành .
