Mẫu giấy đề nghị giải quyết trợ cấp TNLĐ | CƠ QUAN QUẢN Lí CẤP TRấN TấN ĐƠN VỊ: Số: / V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ụng (bà) . . . . . . . . . CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc . . . . . . . . . , ngày thỏng . năm . Kớnh gửi: Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . . 1- Tờn, địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người bị TNLĐ (BNN): Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2- Thụng tin về người bị TNLĐ (BNN): Họ tờn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3- Thời gian xảy ra TNLĐ (BNN): giờ . . ngày . . thỏng . . . năm . . . . . 4- Nơi xảy ra TNLĐ (BNN) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5- Trường hợp xảy ra TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6- Tóm tắt diễn biến vụ TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7- Quỏ trỡnh điều trị xong và ra viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kớnh đề nghị Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . . . . xem xột giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) theo quy định đối với ụng (bà). . . . . . . . ./. Nơi nhận: - . - . THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, đúng dấu)
