Mẫu số 01 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2011/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC C; BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ | Mẫu số 01 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04 2011 TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Nghị định số 11 2011 NĐ-CP ngày 30 01 2011 của Chính phủ Họ và tên .Giới tính . Sinh ngày Số CMND .cấp ngày . . Quê quán . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú . Vào Công an nhân dân hoặc Quân đội nhân dân ngày . . . Xuất ngũ thôi việc ngày . . . Cấp bậc chức vụ đơn vị khi xuất ngũ thôi việc . Chế độ đã được hưởng 1 . QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc chức vụ đơn vị công tác Thời gian Lương cấp bậc hàm ngạch bậc Phụ cấp thâm niên nghề Phụ cấp chức vụ Năm Tháng Tổng thời gian thực tế trong CAND QĐNĐ . Kèm theo các giấy tờ sau 2 . Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng nêu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị các cấp giải quyêt cho tôi được hưởng chê độ hưu trí theo quy định tại Nghị định số 11 2011 NĐ-CP ngày 30 01 2011 của Chính phủ. Xác nhận của UBND xã phường . ngày . tháng . năm. Người khai Ông bà .có hộ khẩu thường trú Ký- ghi rõ họ tên tại. TM. UBND XÃ phường Chủ tịch Ký ghi rõ họ tên đóng dấu Ghi chú 1 Ghi rõ đã được hưởng chê độ Xuất ngũ thôi việc thương binh bệnh binh MSLĐ hưu trí . 2 Ghi rõ các tài liệu kèm theo nêu có Lý lịch cán bộ lý lịch đảng viên lý lịch quân nhân quyêt định tuyển dụng quyêt định thăng cấp bậc hàm nâng bậc lương quyêt định bổ nhiệm quyêt định điều động quyêt định xuất ngũ thôi việc
