Đang chuẩn bị liên kết để tải về tài liệu:
Mẫu sổ theo dõi cai nghiện ma túy

Tài liệu tham khảo Mẫu sổ theo dõi cai nghiện ma túy Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế | Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15 2004 TTLT BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế Mầu số 7 TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc S Ỏ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY Họ và tên 20 Tuổi Nơi ở hiện nay Cai nghiện tại theo Hợp đồng dịch vụ số từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm. Họ và tên người theo dõi Chức danh A 3 ngày tháng năm 20. Họ và tên người cai nghiện ma túy CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY I. BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY Dùng cho Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên chữ in hoa .Nam I Nữ 2. Sinh ngày ũ ũ ũ ũ ũ Tuổi 3. Trình độ văn hóa . 4. Nghề nghiệp .5. Dân tộc . 6. Nơi làm việc . 7. Mức thu dịch vụ a. 100 1221 b. Giảm 1221 c. Miễn 1221 8. Cha và mẹ . 9. Vợ chồng . 10. Họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin . .điện thoại. 11. Đến cai nghiện hồi.giờ.ngày.tháng năm. B. BỆNH ÁN I. TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY 1. Quá trình sử dụng ma túy - Sử dụng ma túy lần đầu tiên ngày.tháng.năm. - Lý do sử dụng ma túy . - Trong những ngày gần đây Có sử dụng hàng ngày không a. có 1221 b. không 1221 Ngày sử dụng mấy lần .lần ngày Mỗi lần sử dụng bao nhiêu ghi số ml bi viên tép chỉ . Nếu không sử dụng có chịu được không a. Chịu được 1221 b. Không chịu được 1221 - Đã dùng những loại ma túy nào . - Đã sử dụng bằng những cách nào a. Hút o b. Hít c. Nuốt d. Tiêm chích o e. Cách khác o - Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc giờ. phút ngày tháng năm 2. Số lần cai nghiện - Lần này là lần cai nghiện thứ mấy . - Cai nghiện lần thứ nhất tại . Thời gian cai nghiện được bao lâu. bằng phương pháp nào ATK cai vo . . Lý do tái nghiện . - Cai nghiện lần thứ hai tại .Thời gian cai nghiện được bao lâu. bằng phương pháp nào ATK cai vo . . Lý do tái nghiện . 3. Các bệnh kèm theo tên bệnh mức độ 4. Đặc điểm liên quan - Có thường xuyên sử dụng a. Rượu 0 b. Thuốc lá 0 - Có cơ địa dị ứng Q 5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy ghi rõ cha mẹ anh chị em. II. KHÁM BỆNH 1. .