MẪU PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ (Kèm theo Thông tư số 36/TTLT-BYT-BQP ngày 17 tháng 10 năm 2011 của liên Bộ Y tế - Bộ Quốc phòng) | HUYỆN. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM XÃ. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ảnh 3 x 4 cm PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ I. Sơ yếu lý lịch Họ và tên .Sinh ngày . . .Nam Nữ . Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ .Giấy CMND số . Họ và tên bố .Năm sinh .Nghề nghiệp . Họ và tên mẹ .Năm sinh .Nghề nghiệp . Nguyên quán . Trú quán . Tiền sử bệnh Gia đình . Bản thân . Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi. XÁC NHẬN LÝ LỊCH CỦA ĐỊA PHƯƠNG XÁC NHẬN TIỀN SỬ BỆNH CỦA Y TẾ CƠ SỞ . NGƯỜI KHAI KÝ TÊN II. Khám sức khỏe Cao . cm Nặng . kg Vòngngực TB cm. Huyết áp . mmHg Mạch lần phút. Thị lực - Không kính Mắt phải . . Mắt trái . - Có kính Mắt phải . . Mắt trái Thính lực - Nói thường Tai phải . m Tai trái . m. - Nói thầm Tai phải . m Tai trái m. Chỉ tiêu KẾT QUẢ KHÁM TUYỂN TẠI ĐỊA PHƯƠNG KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA TẠI ĐƠN VỊ Điểm Lý do Y BS khám ký họ tên Điểm Lý do Y BS khám ký họ tên Thể lực Mắt Tai mũi họng Răng hàm mặt Nội khoa Tâm thần kinh Ngoại khoa Da liễu KQ xét nghiệm nếu có Kết luận
