Mẫu Đơn đề nghị điều chỉnh/gia hạn/cấp lại giấy phép xây dựng là biểu mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 15/2021/NĐ-CP về quản lý dự án đầu tư xây dựng. Nội dung biểu mẫu nêu rõ tên chủ đầu tư, địa điểm xây dựng, giấy phép xây dựng được cấp, nội dung đề nghị điều chỉnh so với giấy phép đã được cấp, đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế, dự kiến thời gian hoàn thành công trình. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIA HẠN CẤP LẠI GIẤY PHÉP XÂY DỰNG Sử dụng cho Công trình Nhà ở riêng lẻ Kính gửi . 1. Tên chủ đầu tư Chủ hộ Người đại diện Chức vụ . Địa chỉ liên hệ . Số nhà Đường phố . Phường xã Quận huyện . Tỉnh thành phố Số điện thoại . 2. Địa Điểm xây dựng Lô đất số . Diện tích .m2. Tại . Đường . Phường xã . Quận huyện Tỉnh thành phố . 3. Giấy phép xây dựng đã được cấp số ngày cơ quan cấp Nội dung Giấy phép 4. Nội dung đề nghị Điều chỉnh so với Giấy phép đã được cấp hoặc lý do đề nghị gia hạn cấp lại 5. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế . Tên đơn vị thiết kế Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng nếu có Số . Cấp ngày Tên chủ nhiệm thiết kế . Chứng chỉ hành nghề cá nhân số .do Cấp ngày Địa chỉ . Điện thoại . Giấy phép hành nghề số nếu có . cấp ngày . 6. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế Điều chỉnh gia hạn . tháng. 7. Cam kết Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép Điều chỉnh được cấp nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật. Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu 1 2 . ngày tháng . năm Người làm đơn Đại diện chủ đầu tư Ký ghi rõ họ tên đóng dấu nếu có
