Mẫu Tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước (Mẫu TK01) được ban hành kèm theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA ngày 29/6/2021 của Bộ Công an. Đây là mẫu văn bản không thể thiếu trong thủ tục cấp đổi hộ chiếu phổ thông trong nước dùng cho công dân Việt Nam. | Mẫu TK01 Ban hành kèm theo Thông tư số 73 2021 TT BCA ngày 29 6 2021 của Bộ Công an CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Ảnh TỜ KHAI 2 Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước 1 1. Họ và tên chữ in hoa . 2. Giới tính Nam Nữ 3. Sinh ngày tháng năm Nơi sinh tỉnh thành phố . 4. Số ĐDCN CMND 3 Ngày cấp . . . 5. Dân tộc 6. Tôn giáo . 7. Số điện thoại 8. Địa chỉ đăng ký thường trú . 9. Địa chỉ đăng ký tạm trú . 10. Nghề nghiệp 11. Tên và địa chỉ cơ quan nếu có 12. Cha họ và tên . sinh ngày Mẹ họ và tên . sinh ngày Vợ chồng họ và tên sinh ngày . 13. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất nếu có số . cấp ngày . . . 14. Nội dung đề nghị 4 Cấp hộ chiếu có gắn chíp điện tử Cấp hộ chiếu không gắn chíp điện tử Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật. Xác nhận của Trưởng Công an phường xã thị trấn 5 ngày . tháng . năm . Ký ghi rõ họ tên chức vụ đóng dấu Người đề nghị 6 Ký ghi rõ họ tên Chú thích 1 Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu không được thêm bớt. 2 Ảnh mới chụp không quá 06 tháng cỡ 4cm x 6cm mặt nhìn thẳng đầu để Ảnh trần rõ mặt rõ hai tai không đeo kính trang phục lịch sự phông ảnh nền 2 trắng. 3 Điền số định danh cá nhân số Thẻ căn cước công dân hoặc số Chứng minh nhân dân. 4 Ghi cụ thể Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu hoặc từ lần thứ hai đề nghị khác nếu có ghi rõ lý do . Trường hợp đề nghị cấp hộ chiếu có hoặc không gắn chíp điện tử thì đánh dấu X vào ô tương ứng. 5 Áp dụng đối với người mất năng lực hành vi dân sự người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi người chưa đủ 14 tuổi. Trưởng Công an phường xã thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận về thông tin điền trong tờ khai và ảnh dán trong tờ khai là của một người đóng dấu giáp lai vào ảnh dán ở khung phía trên của tờ khai. 6 Đối với người mất năng lực hành vi dân sự có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp ký thay.
